Infekčná hnačka

Obsah:

• Čo je to infekčná hnačka
• Príčíny infekčnej hnačky
  
• DIAGNOSTIKA INFEKČNEJ HNAČKY
• Podporná liečba infekčnej hnačky
  

Infekčná hnačka je celosvetovo najčastejšou príčinou hnačky a je hlavnou príčinou úmrtí v detskom veku. Gastrointestinálne infekcie majú najväčší vplyv v rozvojovom svete. V rozvinutých krajinách je napriek zlepšeniu verejného zdravia a ekonomického bohatstva výskyt črevných infekcií stále vysoký a naďalej predstavuje významný klinický problém.

 Čo je to infekčná hnačka

Infekčná hnačka je celosvetovo najčastejšou príčinou hnačky a je zodpovedná za viac úmrtí ako rakovina tráviaceho traktu, žalúdočný vred alebo zápalové ochorenie čriev. Hnačkové ochorenia sú hlavnou príčinou úmrtí v detskom veku a druhou najčastejšou príčinou úmrtí na celom svete.

Infekcie tráviaceho traktu majú najväčší vplyv na rozvojový svet: hnačkové ochorenia sú priamo alebo nepriamo zodpovedné za približne tri milióny úmrtí detí mladších ako päť rokov ročne - to znamená 1 úmrtie každých 10 sekúnd. Odhaduje sa, že ročne sa vyskytne 1,8 miliardy hnačiek u detí a prakticky všetky tieto akútne hnačkové príhody súvisia s infekčnými agensmi. V niektorých častiach Afriky môžu deti predškolského veku trpieť až siedmimi záchvatmi akútnej hnačky ročne.

Príčiny infekčnej hnačky

Existuje obrovské množstvo baktérií, vírusov a parazitov, ktoré môžu spôsobovať hnačkové ochorenia.² Stále sa objavujú nové enteropatogény; mikroorganizmy sú klinicky najvýznamnejšími pôvodcami. Infekčná hnačka sa klinicky prejavuje ako jeden z troch hlavných klinických syndrómov.

• Akútna vodnatá hnačka, ktorá zvyčajne ustúpi do 5 - 10 dní.
• Hnačka s krvou (dyzentéria).
• Perzistujúca hnačka s dôkazom alebo bez dôkazu črevnej malabsorpcie; perzistencia je definovaná ako hnačka, ktorá trvá viac ako 14 dní

Klinické syndrómy infekčnej hnačky môžu byť užitočným, ale niekedy nespoľahlivým ukazovateľom pravdepodobného pôvodcu. Napríklad dysenterické patogény nespôsobujú vždy krvavú hnačku; počiatočná fáza infekcie shigella sa môže prejavovať ako vodnatá hnačka. Prítomnosť krvi v stolici takmer vždy poukazuje na invazívny enteropatogén, s výnimkou nesprávnej diagnózy v dôsledku zhoršenia krvácajúcich hemoroidov.

Infekčná hnačka vzniká v dôsledku dvoch hlavných porúch normálnej črevnej fyziológie:

• zvýšená črevná sekrécia tekutín a elektrolytov, prevažne v tenkom čreve, a
• znížené vstrebávanie tekutín, elektrolytov a niekedy aj živín, ktoré sa môže týkať tenkého a hrubého čreva.

Zvýšená črevná sekrécia

Črevné sekrečné procesy môžu byť aktivované infekciou baktériami a vírusmi. Sekrečné enterotoxíny sú hlavnou príčinou zvýšenej črevnej sekrécie pri infekčnej hnačke. Cholerový toxín (CT) je „prototypom“ enterotoxínu a jeho mechanizmus účinku bol podrobne preskúmaný; je paradigmou enterotoxínom sprostredkovanej hnačky. CT zapína sekréciu bez akéhokoľvek makro- alebo mikroskopického poškodenia enterocytu. Dobre charakterizované sú aj ďalšie sekrečné enterotoxíny, medzi ktoré patrí blízky tepelne labilný toxín E. coli (LT) a štrukturálne odlišný tepelne stabilný toxín E. coli (ST).³ Od objavu týchto toxínov boli objavené ďalšie prosekrečné enterotoxíny. Vnútrobunkové mediátory a ďalšie pomocné mechanizmy účinku enterotoxínov.

V súčasnosti je zrejmé, že sekrečná hnačka môže byť sprostredkovaná inými mechanizmami vylučovania, ako aj klasickou interakciou enterocytov. Viaceré extracelulárne faktory regulujú epitelový transport iónov - parakrinné, imunologické, nervové a endokrinné faktory; tieto systémy sa vo veľkej miere prekrývajú a vzájomne sa ovplyvňujú. Sekrečná hnačka môže byť sprostredkovaná rôznymi sekretagógmi. Neuronálne dráhy sa podieľajú na zosilnení účinkov enterotoxínov.⁴

Znížená črevná absorpcia

Ďalším hlavným mechanizmom, ktorým črevné patogény spôsobujú hnačku, je zhoršené vstrebávanie v čreve. To je zvyčajne sprevádzané makroskopickým a mikroskopickým poškodením čreva.¹³ Hnačka spôsobená zhoršenou črevnou absorpciou môže byť spôsobená i zhoršením epitelových transportných procesov - t. j. zhoršenou absorpciou tekutín, elektrolytov a živín v tenkom čreve; osmotickou hnačkou v dôsledku výskytu neúplne absorbovaných živín v hrubom čreve; alebo zhoršenou reabsorpciou vody a sodíka hrubým črevom v dôsledku priameho zapojenia absorpčného procesu hrubého čreva. Absorpcia v čreve závisí aj od dĺžky trvania trávenia a kontaktu s epitelom, a preto akákoľvek zmena času prechodu tenkým črevom a celým črevom môže mať za následok zhoršenú absorpciu.

V klinickom prostredí tieto dve patofyziologické poruchy - jednak sekrečná hnačka a jednak porucha epitelových transportných procesov s enteropatogénnou inváziou a poškodením epitelových buniek - často koexistujú. Shigella, salmonela a kampylobakter vyvolávajú v počiatočnej fáze ochorenia sekrečnú hnačku v tenkom čreve, pravdepodobne v dôsledku aktivity enterotoxínov, ale potom invadujú epitel distálneho ilea a hrubého čreva a vyvolávajú zápalovú ileokolitídu. V tomto štádiu dochádza k strate epitelových buniek a poruche vstrebávania tekutín a elektrolytov.

DIAGNOSTIKA INFEKČNEJ HNAČKY

Väčšina črevných infekcií je u imunokompetentných jedincov samoobmedzujúca, takže by sa dalo tvrdiť, že stanovenie špecifickej diagnózy je zbytočné. To určite platí pre väčšinu vírusových hnačiek a mnohé bakteriálne hnačky. Z mikrobiologického hľadiska a z hľadiska verejného zdravia je špecifická diagnóza užitočná. Hlavnou výzvou pre gastroenterológa je rozhodnúť, či je epizóda hnačky infekčná alebo spôsobená inou príčinou, napríklad funkčnou poruchou čriev alebo zápalovým ochorením čriev.

Klinická anamnéza

Klinická anamnéza je cenná pri rozhodovaní, či je pravdepodobnou príčinou hnačky črevná infekcia. Niektorí jedinci sú náchylnejší na črevné infekcie a často ich možno identifikovať na základe starostlivej anamnézy. Potraviny a voda sú dôležitými nosičmi infekcie, ako už bolo uvedené, v krajinách tretieho sveta aj v rozvinutých krajinách. Pri identifikácii zdroja môže byť rozhodujúca starostlivá anamnéza perorálneho príjmu. V Severnej Amerike a Európe boli dobre zdokumentované veľké epidémie giardiózy a kryptosporidiózy po kontaminácii vodných zdrojov. Rizikovým faktorom črevnej infekcie je aj kúpanie v morskej vode, sladkej vode a bazénoch. Hnačkové ochorenie prenášané potravinami sa vyskytuje buď ako skutočná infekcia, pri ktorej sa konzumujú enteropatogény, alebo ako požitie vopred vytvoreného toxínu.

Osobitné rizikové skupiny pre infekčnú hnačku:

•  Dojčatá
• Malé deti
• Starší ľudia
• Imunodeficiencia HIV/AIDS
• Rakovina a chemoterapia pri rakovine
• Podvýživa
•  Kontaminované potraviny a voda
• Antibiotiká Najmä starší ľudia a pacienti s rakovinou

Fyzikálne vyšetrenie

Fyzikálne vyšetrenie nie je nápomocné pri stanovení konkrétnej diagnózy infekčnej hnačky. Je však mimoriadne dôležité pri posudzovaní stavu hydratácie jedinca a pri identifikácii iných príčin a rizikových faktorov hnačky. Posúdenie stavu hydratácie je obzvlášť dôležité u dojčiat, malých detí a starších ľudí. Na formálne posúdenie stavu hydratácie u dojčiat a malých detí boli stanovené osobitné klinické kritériá, ktoré poskytujú užitočné klinické usmernenie o potrebnom náhradnom objeme tekutín a najvhodnejšom spôsobe podávania.¹⁴ Najužitočnejšími ukazovateľmi na posúdenie hydratácie a monitorovanie rehydratácie u dojčiat sú predná fontanela, systolický krvný tlak, elasticita kože, napätie v očiach a prietok moču.

Pretrvávajúca hnačka je zvyčajne sprevádzaná úbytkom hmotnosti a prípadne ďalšími klinickými znakmi nedostatku makro- a mikroživín. Existuje niekoľko špecifických klinických príznakov niektorých tropických príčin pretrvávajúcej hnačky. Larvae currens je erytematózny pruritický migrujúci vred môže sprevádzať črevnú schistozomózu.

Špecifické vyšetrenia

Špecifické vyšetrenia sa zvyčajne nevyžadujú u väčšiny pacientov s akútnou vodnatou hnačkou, pretože táto je zvyčajne samoobmedzujúca a ustúpi bez špecifickej liečby. Pacienti s krvavou hnačkou (dyzentériou) alebo pretrvávajúcou hnačkou si vyžadujú ďalšie vyšetrenie. Všeobecný prístup je začať s najjednoduchším, najmenej invazívnym, „ekonomicky konkurencieschopným“ testom a postupovať hierarchicky k invazívnejším a drahším vyšetreniam.

• Zobrazenie brušnej dutiny

Röntgenový snímok brucha sa zvyčajne vykonáva u osôb, ktoré sa cítia veľmi zle a majú bolesti brucha, aby sa vylúčila perforácia čreva a posúdila závažnosť a rozsah infekčnej kolitídy.

 Ultrazvuk môže odhaliť zhrubnutie črevnej steny, zväčšené lymfatické uzliny, pneumózu, brušnú tuberkulózu a komplikácie, ako sú amébové abscesy pečene.

• Endoskopia

Endoskopia hornej časti gastrointestinálneho traktu je užitočná pri vyšetrovaní pacientov s pretrvávajúcou hnačkou s klinickými príznakmi črevnej malabsorpcie alebo bez nich. Závažná vilózna atrofia v druhej časti dvanástnika sa môže vyskytnúť pri infekciách spôsobených prvokmi tenkého čreva - giardiou, kryptosporídiami, cyklosporou a mikrosporídiami.

Endoskopické vyšetrenie hrubého čreva a ilea je užitočné po negatívnej kultivácii stolice a mikroskopii v prípade dyzentérie alebo pretrvávajúcich príznakov. Môže byť užitočné na rozlíšenie medzi infekčnou kolitídou a zápalovým ochorením čriev, ale patologické znaky nie sú v akútnom stave veľmi spoľahlivé.

• Histológia

Ak sa biopsia sliznice hrubého čreva odoberie počas prvých 24 - 72 hodín, histologické znaky môžu svedčiť o infekcii vrátane edému sliznice, narovnania žliaz a akútneho zápalového infiltrátu. Po tomto štádiu môže byť veľmi ťažké rozlíšiť infekčnú kolitídu od nešpecifického zápalového ochorenia čreva. Biopsia môže odhaliť granulómy tuberkulózy.

Podporná liečba infekčnej hnačky

Náhrada tekutín a elektrolytov

Toto je základný kameň liečby. Náhrada tekutín a elektrolytov perorálnou cestou je zvyčajne dostatočná, pokiaľ osoba nevracia a/alebo straty nie sú veľmi závažné. K dehydratácii dochádza rýchlejšie u dojčiat a malých detí, a preto sa odporúča včasné podanie perorálneho rehydratačného roztoku ,aby sa zabránilo ťažkej dehydratácii a acidóze. Pri ťažkej dehydratácii u dojčiat a malých detí sa odporúča podať tekutiny intravenózne. Acidóza, ktorá sa môže vyskytnúť pri ťažkej dehydratácii, sa upravuje len náhradou tekutín a nevyžaduje si žiadnu špecifickú bikarbonátovú liečbu. Jedlo by sa malo začať podávať hneď, ako si jedinec želá normálne jesť a piť. U dojčiat by sa malo pokračovať v dojčení. Vo väčšine prípadov u dospelých sa často nevyžaduje formálna ORS, ale odporúča sa zvýšiť perorálne podávanie tekutín, napríklad slaných polievok (sodík), ovocných štiav (draslík) a zdroja sacharidov (slané krekry, ryža, chlieb, cestoviny, zemiaky) na zabezpečenie glukózy pre kotransport glukózy a sodíka.

Perorálna rehydratačná liečba

Odporúčané perorálne náhradné tekutiny sú roztoky glukózy a elektrolytov známe pod spoločným názvom perorálne rehydratačné roztoky (ORS). ORT bola pre mnohých pacientov s ťažkou hnačkou život zachraňujúcou liečbou. Vedecký princíp a odôvodnenie tejto terapie je založené na aktívnom nosiči sodíka a glukózy.