Bedrový kĺb

Obsah:

• Čo je bedrový kĺb
• Štruktúra a funkcia bedrového kĺbu
  
• Chirurgické úvahy  bedrového kĺbu
  
• Vrodené vykĺbenie/dysplázia bedrového kĺbu

Čo je bedrový kĺb

Bedrový kĺb je guľovitý kĺb, ktorý je miestom kĺbového spojenia medzi hlavicou stehennej kosti a panvou. Ide o diartrodiálny kĺb, ktorého vnútorná stabilita je daná predovšetkým jeho kostnými zložkami/artikuláciami. Primárnou funkciou bedrového kĺbu je poskytovať dynamickú oporu hmotnosti tela/triedy a zároveň uľahčovať prenos sily a zaťaženia z axiálneho skeletu na dolné končatiny, čo umožňuje pohyblivosť.

Štruktúra a funkcia bedrového kĺbu

Bedrový kĺb spája dolné končatiny s axiálnym skeletom. Bedrový kĺb umožňuje pohyb v troch hlavných osiach, ktoré sú na seba kolmé. Stred celej osi sa nachádza v hlavici stehennej kosti. Priečna os umožňuje ohybný a extenčný pohyb. Pozdĺžna os, alebo vertikálne pozdĺž stehna, umožňuje vnútornú a vonkajšiu rotáciu. Sagitálna os, teda os smerujúca dopredu dozadu, umožňuje abdukciu a addukciu.

Okrem pohybu bedrový kĺb uľahčuje aj nosenie váhy. Stabilita bedrového kĺbu vyplýva z viacerých faktorov. Tvar acetabula. Vzhľadom na hĺbku acetabula môže zahŕňať takmer celú hlavicu stehennej kosti. Okolo acetabula sa nachádza ďalší fibrokartilaginózny golier, acetabulárne labrum, ktorý zabezpečuje tieto funkcie:

• prenos zaťaženia
• udržiavanie negatívneho tlaku (t. j. „vákuové tesnenie“) na zvýšenie stability bedrového kĺbu
• regulácia hydrodynamických vlastností synoviálnej tekutiny

Kapsula bedrového kĺbu a kapsulárne väzy

Vo všeobecnosti je puzdro bedrového kĺbu pri extenzii napnuté a pri flexii uvoľnenejšie. Kapsulárne väzy zahŕňajú iliofemorálny väz (Bigelov Y väz) a pubofemorálny a ischiofemorálny väz. Iliofemorálny väz je najsilnejší väz v tele a pripája predný dolný iliakálny chrbát (AIIS) k intertrochanterickému hrebeňu stehennej kosti. Pubofemorálny väz zabraňuje nadmernej abdukcii a extenzii, ischiofemorálny väz zabraňuje nadmernej extenzii a iliofemorálny väz zabraňuje hyperextenzii.

Ligamentum teres (väz hlavy stehennej kosti) sa nachádza intrakapsulárne a pripája vrchol kotyloidného zárezu k jamke hlavy stehennej kosti. Ligamentum teres slúži ako nosič pre foveálnu tepnu (zadné oddelenie obturátorovej tepny), ktorá zásobuje hlavičku stehennej kosti u dojčiat/pediatrickej populácie. Tento relatívny cievny príspevok k zásobovaniu hlavice stehennej kosti krvou je u dospelých zanedbateľný. Pri vykĺbení môže dôjsť k poraneniu ligamentum teres, ktoré môže spôsobiť poškodenie foveálnej tepny, čo vedie k osteonekróze hlavice stehennej kosti.

Embryológia

V 4. až 6. gestačnom týždni sa z mezodermy začína vyvíjať bedrový kĺb. Do siedmeho týždňa gestačného veku sa v bunkách prekartiláže, ktoré sú naprogramované na vytvorenie hlavice stehennej kosti a acetabula, vytvorí štrbina. Do 11. týždňa gestačného veku je bedrový kĺb z väčšej časti vytvorený. Acetabulárna chrupavka úplne obklopuje hlavičku stehennej kosti.

Krvné zásobovanie a lymfatické riečište

V zásobovaní bedrového kĺbu krvou existuje množstvo variácií. Najčastejší variant spôsobuje, že krv prichádza z mediálnej cirkumflexnej a laterálnej cirkumflexnej femorálnej tepny, z ktorých každá je vetvou profunda femoris (hlbokej tepny stehna). Profunda femoris je vetva stehennej tepny, ktorá sa pohybuje smerom dozadu. K tomu prispieva aj foveálna artéria (artéria k hlave stehna), vetva zadného oddelenia obturátorovej artérie, ktorá sa pohybuje vo väzive hlavy stehna. Foveálna artéria pomáha zabrániť avaskulárnej nekróze pri prerušení mediálnej a laterálnej cirkumflexnej artérie. Existujú dve významné anastomózy. Krížová anastomóza podopiera hornú časť stehna a trochanterická anastomóza, ktorá podopiera hlavicu stehennej kosti.

Lymfatická drenáž z prednej strany odteká do hlbokých ingvinálnych uzlín, zatiaľ čo mediálna a zadná strana odteká do vnútorných iliakálnych uzlín.

Svaly

Svaly bedrového kĺbu možno rozdeliť do skupín na základe ich funkcie vo vzťahu k pohybom bedrového kĺbu.

• Flexia: V prvom rade sa vykonáva prostredníctvom svalu psoas major a svalu iliacus s určitou pomocou svalu pectineus, svalu rectus femoris a svalu sartorius.
• Extenzia: V prvom rade prostredníctvom svalu gluteus maximus, ako aj svalov hamstringov.
• Mediálna rotácia: V prvom rade prostredníctvom svalu tensor fascia latae a vlákien gluteus medius a minimus.
• Laterálna rotácia: V prvom rade obturátorové svaly, quadratus femoris a gemelli s pomocou gluteus maximus, sartorius a piriformis.
• Addukcia: Svaly adductor longus, brevis a magnus s pomocou svalov gracilis a pectineus.
• Abdukcia: V prvom rade gluteus medius a minimus s pomocou tensor fascia latae a sartorius.

Chirurgické úvahy  bedrového kĺbu

Totálna artroplastika bedrového kĺbu (THA) je elektívny zákrok pre pacientov s bolesťami bedrového kĺbu sekundárne spôsobenými degeneratívnymi ochoreniami. THA je vysoko účinný zákrok, ktorý zmierňuje bolesť a obnovuje funkciu s cieľom zlepšiť kvalitu života. THA je indikovaná u pacientov, u ktorých zlyhali iné konzervatívne metódy vrátane kortikosteroidových injekcií, fyzikálnej terapie, zníženia hmotnosti alebo predchádzajúcej chirurgickej liečby.

Chirurgovia môžu pri zákroku THA využiť akýkoľvek počet stratégií. Tri najbežnejšie prístupy sú nasledovné:

Posterolaterálny

Ide o najbežnejší prístup v prípade primárnej a revíznej THA. Pri tejto disekcii sa nevyužíva skutočná internervová rovina. Intermuskulárny interval zahŕňa tupú disekciu vlákien gluteus maximus a ostrý rez fascia lata distálne. Hlboká disekcia zahŕňa dôkladnú disekciu krátkych vonkajších rotátorov a kapsuly. Je potrebné dbať na ochranu týchto štruktúr, pretože sa neskôr reponujú späť do proximálneho femuru cez transoseálne tunely.

Významnou výhodou tohto prístupu je vyhnutie sa abduktorom bedrového kĺbu. Medzi ďalšie výhody patrí vynikajúca expozícia acetabula aj femuru a voliteľná extenzia v proximálnom alebo distálnom smere. V niektorých štúdiách porovnávajúcich tento prístup s priamym predným prístupom (DA) sa v minulosti uvádzala vyššia miera dislokácií pri prvom prístupe. Tieto údaje zostávajú nepresvedčivé a kontroverzné, keďže v literatúre sa nedosiahol konečný konsenzus, najmä pri porovnávaní techniky zadného prístupu, pri ktorej sa využíva optimálna oprava mäkkých tkanív na záver postupu THA.

Priamy predný (DA)

DA prístup sa stáva medzi chirurgmi vykonávajúcimi THA čoraz populárnejším. Internervový interval sa nachádza medzi tensor fascia lata (TFL) a sartorius na povrchovom konci a gluteus medius a rectus femoris (RF) na hlbokej strane. Zástancovia DA THA uvádzajú teoreticky zníženú mieru vykĺbenia bedrového kĺbu v pooperačnom období a vyhnutie sa abdukčnému svalstvu bedrového kĺbu.

Medzi nevýhody patrí krivka učenia spojená s týmto prístupom, keďže literatúra dokumentuje zníženú mieru komplikácií po tom, ako chirurg prekročí hranicu viac ako 100 prípadov. Medzi ďalšie nevýhody patrí zvýšený výskyt komplikácií v rane, sťažená expozícia femuru, riziko parestézie laterálneho femorálneho kožného nervu (LFCN) a potenciálne vyššia miera intraoperačných zlomenín femuru. Napokon, mnohí chirurgovia potrebujú prístup k špecializovanému operačnému stolu s vhodne vyškoleným personálom a chirurgickými technikmi, ktorí pomáhajú pri zákroku. Hoci títo nie sú vždy potrební, naučiť sa vykonávať zákrok na bežnom operačnom stole si tiež vyžaduje značnú krivku učenia, ktorú treba zvážiť.

Anterolaterálne

V porovnaní s ostatnými prístupmi je anterolaterálny (AL) prístup najmenej často používaným prístupom z dôvodu porušenia abdukčného mechanizmu bedrového kĺbu. Využívaný interval zahŕňa aj interval svalov TFL a gluteus medius; to môže viesť k pooperačnému krívaniu ako kompromisu teoreticky zníženej miery vykĺbenia.

Vrodené vykĺbenie/dysplázia bedrového kĺbu

Známa aj ako vývojová dysplázia bedrového kĺbu, ktorá môže vzniknúť pri problémoch s vývojom bedrového kĺbu v maternici. Medzi rizikové faktory patria pôrodné bolesti, pozitívna rodinná anamnéza a oligohydramnion. Diagnostika je možná pomocou fyzikálneho vyšetrenia s Barlowovým a Ortolaniho manévrom, ktoré hodnotia stabilitu kĺbu. Ďalšími charakteristickými nálezmi sú asymetria dĺžky nohy a asymetrické inguinálne kožné záhyby.

Konečným cieľom liečby je otvorená alebo zatvorená redukcia hlavice stehennej kosti späť do acetabula. Čím skôr sa liečba začne, tým lepšie sú výsledky. Mierne prípady sa môžu spontánne upraviť do dvoch týždňov. Ak subluxácia pretrváva dlhšie ako dva týždne, znamená to potrebu liečby. Štandardnou liečbou je používanie Pavlikovho postroja, ktorý umiestňuje bedrá do flexie a abdukcie na šesť týždňov na plný úväzok a následne na šesť týždňov na čiastočný úväzok[9].

Traumatické stavy

Zadné vykĺbenie sa bežne vyskytuje v súvislosti s úrazom pri vysokoenergetickom úraze alebo pri dopravných nehodách (MVA). Hlavička stehennej kosti sa prenáša dozadu, čím sa poraní puzdro bedrového kĺbu. Postihnutá dolná končatina je v skrátenej, vnútorne otočenej polohe. Pri všetkých traumatických poraneniach dochádza k rozsiahlemu poškodeniu mäkkých tkanív bedrového kĺbu a kapsuly a v prevažnej väčšine prípadov sa vyskytuje pridružená zlomenina zadnej steny (acetabula) a/alebo zlomenina hlavice stehennej kosti. Poloha bedrového kĺbu často určuje súvisiace poranenie acetabula.

Pacienti sa zvyčajne prejavujú výraznou bolesťou a neschopnosťou niesť váhu. Približne v 10 % prípadov môže dôjsť k súčasnému poškodeniu sedacieho nervu. Liečba pozostáva z neoperačných aj operačných opatrení. V akútnom prípade sa odporúča urgentná zatvorená redukcia do šiestich hodín od poranenia. Po úspešnej zatvorenej redukcii je možné pomocou CT vyšetrenia posúdiť a zhodnotiť rozsah súvisiacich kostných poranení. Okrem toho je mimoriadne dôležitá prítomnosť inkarcerovaných fragmentov v kĺbe, pretože výrazne veľké fragmenty nielenže zabránia úplnému zmenšeniu natívneho bedrového kĺbu, ale tieto fragmenty môžu potenciálne spôsobiť aj ďalšie vnútrokĺbne poškodenie a chondrálne poranenia sekundárne v dôsledku mechanickej abrázie a patologického kontaktu/abutmentu.

Neredukovateľné dislokácie, dislokácie s dôkazom inkarcerovaných fragmentov a oneskorené prezentácie sa urgentne liečia prostredníctvom operačnej otvorenej redukcie. Otvorená redukcia s vnútornou fixáciou sa odporúča v prípade komplexných dislokácií s dôkazom zlomeniny acetabula alebo femuru.

Osteoartróza bedrového kĺbu

Najčastejšie sa vyskytuje u dospelých vo veku nad 40 rokov. Príznaky zahŕňajú bolesť, postihnutie, ambulantnú dysfunkciu a stuhnutosť/kontrakciu. Pacient zvyčajne pociťuje bolesť v prednej časti slabín a príležitostne aj v oblasti zadku a bočného stehna. U niektorých pacientov sa môže vyvinúť generalizovaná bolesť bedrového kĺbu prenesená na koleno. Je veľmi dôležité zvážiť a/alebo vylúčiť koexistujúcu patológiu/radikulopatiu bedrového kĺbu a ipsilaterálne ochorenia kolena.

Patogenéza zahŕňa opotrebovanie kĺbovej chrupavky, ktoré časom vedie k zníženiu ochranného kĺbového priestoru. Kosti sa o seba začnú trieť, snažia sa nahradiť stratenú chrupavku a vytvárajú kostné ostrohy alebo osteofyty. Nechirurgická liečba zahŕňa úpravu životného štýlu, napríklad zníženie hmotnosti, alebo minimalizáciu činností, ktoré bolesť zhoršujú. Fyzikálne terapie, používanie asistenčných pomôcok a liekov, ako sú NSAID, paracetamol a kortikosteroidy, tiež vykazujú účinnosť. U pacientov, ktorých bolesť je stále nevysledovateľná, môže byť potrebný chirurgický zákrok. Medzi chirurgické možnosti patrí osteotómia, resurfacing bedrového kĺbu a totálna náhrada bedrového kĺbu[10].